Covid-19: Claves para atender a pacientes oftalmológicos a través de telemedicina

Con una pandemia que expone a los trabajadores del área de la salud a una presión cada vez mayor, ¿es posible que los oftalmólogos atiendan a los pacientes de manera segura, sin ponerse en riesgo?

La telemedicina está tomando mucha relevancia ante la crisis desatada por el COVID-19. Al disminuir la necesidad de que los médicos y pacientes estén en el mismo lugar, protegemos a estos últimos al mantenerlos fuera del abarrotado entorno hospitalario, y también a los profesionales, al reducir el tiempo que pasan cerca de quien requirió la consulta.

Gran parte de la discusión inicial acerca del COVID-19 tuvo como protagonista a Li Wenliang, el oftalmólogo chino de la ciudad de Wuhan que en diciembre de 2019 alertó sobre el brote y que en febrero, con apenas 34 años, murió tras contraer la enfermedad.

Hoy se sabe mucho más sobre el Covid-19, en particular sobre el peligro de su propagación a través de pacientes asintomáticos o aquellos que presentan conjuntivitis.

La proximidad física entre el paciente y el médico durante el examen con la lámpara de hendidura presenta una vía para la transmisión de la enfermedad, especialmente si no se utilizan efectivamente equipos de protección personal y regímenes de desinfección.

A medida que se conoce más acerca del COVID-19, y con una presión creciente sobre los sistemas de atención médica, debe utilizarse la telemedicina en una especialidad predominantemente ambulatoria, como la oftalmología.

Este sistema remoto es una forma útil de reducir los encuentros cara a cara en un momento de distanciamiento social obligatorio y autoaislamiento. A continuación, cuál es la utilidad de la telemedicina para oftalmología en la pandemia:

1- El poder del triage virtual

Es una estrategia reconocida para controlar los aumentos repentinos de la atención médica. Permite clasificar a los pacientes para recibir tratamiento según las necesidades, antes de que se presenten físicamente en un centro de salud. Cualquier reducción en las consultas personales en un momento como el actual protegerá a los pacientes, a los médicos y a la comunidad en general. La utilidad y la puesta en práctica del triage aumentarán con la creciente necesidad de distanciamiento social y autoaislamiento.

La clave para la implementación exitosa de este método es una buena estratificación de riesgos basada en un conjunto de datos mínimos requeridos. En oftalmología, esto incluirá elementos de historia clínica, medición objetiva (agudeza visual, presión intraocular) e imágenes (fotografías, OCT, campos visuales). Los protocolos de triage pueden optimizarse mediante árboles de decisión «inteligentes» automatizados que guían la recopilación estructurada de datos, con o sin imágenes de diagnóstico. Big Picture Medical, una plataforma de telemedicina en la nube que conecta a los optometristas de la comunidad con los oftalmólogos del Hospital de Ojos Moorfields, es un ejemplo.

En otras oportunidades, la telemedicina redujo la asistencia hospitalaria en más del 50%, aunque al mismo tiempo se corre el riesgo de estratificar a aquellos que sí necesitan una revisión personal. En 2019 hubo 7,86 millones de consultas externas de oftalmología solo en Inglaterra, lo que significa que existe un gran potencial para que esta tecnología alivie la presión sobre los servicios oculares en momentos de mayor tensión.

2- Eliminar la lámpara de hendidura de la evaluación

Las técnicas avanzadas de diagnóstico por imagen y diagnóstico plantean la cuestión de si ahora se necesita un examen oftálmico con lámpara de hendidura en todos los casos. Este procedimiento requiere una aproximación entre el médico y el paciente, inclusive más cerca de lo que sucede en la mayoría de las consultas médicas cara a cara.

Los escudos de barrera pueden reducir el riesgo de infección cruzada entre los dos, pero no lo eliminarán. Actualmente, se necesita una evaluación crítica de los beneficios y riesgos del examen con lámpara de hendidura. Algunos tratamientos y patologías, como las inyecciones intravítreas repetidas y el glaucoma estable, pueden prescindir por completo de este procedimiento.

3- La consulta oftalmológica en video

La consulta visual por video es especialmente adecuada para subespecialidades, como emergencias oculares menores, oculoplásticos y estrabismo. Siguiendo los pasos de la teledermatología, plataformas como Consultant Connect y Attend Anywhere se utilizan cada vez más en el Servicio Nacional de Salud (NHS) en el Reino Unido. Los pacientes se ven beneficiados por un acceso más conveniente y a menudo más temprano a la atención especializada. Por ejemplo, un sistema de sala de espera virtual que imita clínicas oftalmológicas y facilita su incorporación al flujo de trabajo clínico.

Recientemente, un trabajo conjunto entre el NHS Forth Valley y el Moorfields Eye Hospital mostró el primer tele examen del mundo de un ojo en resolución 4K con banda ancha 5G, donde se transmitió en vivo un video de un examen con lámpara de hendidura entre Londres y una conferencia en Edimburgo. Esto representa un punto de inflexión en la teleoftalmología, ya que se pudieron mostrar videos detallados en tiempo real, utilizando equipos fácilmente disponibles.

El sistema está actualmente en uso por NHS Forth Valley para permitir el examen remoto de pacientes en prácticas de optometría comunitaria y dentro del Moorfields Eye Hospital para permitir el examen remoto por parte de médicos de guardia.

A la luz del COVID-19, muchas visitas de rutina a una clínica oftalmológica pueden tener que subdividirse para reducir el contacto, ya sean para diagnóstico en persona (evaluación ortóptica, biometría, exploración retiniana de OCT) o consultas preoperatorias basadas en video con el anestesista y el cirujano. Una combinación de una visita en persona para OCT y campos visuales, por ejemplo, y una consulta en video para analizar los resultados reduce la cantidad de contactos tanto para el médico como para el paciente, y el tiempo que pasa en las áreas de espera de la clínica.

Muchas otras aplicaciones continúan siendo evaluadas en oftalmología, incluida la atención postoperatoria y el monitoreo de afecciones oculares estables, como la enfermedad ocular tiroidea y la retinopatía diabética.

4- Cuidado personal

La tranquilidad y la comunicación con pacientes con enfermedades crónicas, como la DMAE seca o el edema macular diabético (EMD), pueden mejorarse con el seguimiento domiciliario de los síntomas del paciente. Los ejemplos incluyen aplicaciones que permiten el monitoreo de la distorsión visual en un dispositivo móvil y poder obtener una evaluación diagnóstica. En definitiva, se debe saber cómo les va a los pacientes diariamente entre las consultas.

5- Comunicación

Pese a que vivimos en una era digital, clínicamente todavía confiamos en teléfonos, correos electrónicos y papeles. Un cambio a las aplicaciones de mensajería instantánea permite una comunicación más fácil basada en el equipo, lo que hace que la transferencia de pacientes sea más sólida, especialmente cuando los miembros individuales de ese equipo tienen que aislarse inesperadamente. La mayoría de estas aplicaciones permite tomar fotos y guardarlas, y existen los adaptadores de lámpara de hendidura de bajo costo para smartphones (muchos adaptadores de telescopio cuestan menos de 30 dólares) que posibilitan captar imágenes clínicas utilizando el dispositivo del médico y enviarlas para una revisión especializada instantánea. Esta tecnología proporciona una solución de almacenamiento y envío «aproximado y listo» en un momento en que ciertos conjuntos de habilidades críticas podrían no estar físicamente disponibles.

El uso del papel digital

Cuando resulta imposible acceder a un conjunto de registros en papel, incluso la descripción digital más breve de la historia clínica (por ejemplo, archivos PDF escaneados) puede facilitar la situación. La falla de comunicación es un factor clave conocido en el daño del paciente. Si los médicos pueden acceder a los registros médicos electrónicos a través de conexiones remotas, las clínicas oftalmológicas pueden continuar trabajando, aunque sea por telemedicina.

6- Los sistemas desarrollados en una crisis pueden persistir

Durante una crisis, como el brote actual de COVID-19, es inevitable que los hospitales se apresuren a implementar sistemas de gestión remota que les permitan brindar atención a pacientes que no pueden o no quieren ir al hospital. Ya puede verse cierta flexibilización de los requisitos habitualmente establecidos en el Reino Unido, donde la NHSX (una unidad responsable de implementar tecnologías digitales para la salud y la asistencia social en el Reino Unido) indicó que la necesidad clínica puede superar los estándares habituales de mejores prácticas. A medida que pase la crisis, es probable que muchos de los sistemas configurados para satisfacer las necesidades de corto plazo se vean transformados en soluciones de largo plazo.

Estos nuevos sistemas deben estar sujetos a un escrutinio constante para garantizar que se desarrollen hacia ofertas que cumplan con los estándares esperados durante los tiempos normales. De esta manera, la crisis actual podría transformar nuestros sistemas de salud en la prestación de atención remota de la que dependen tantas estrategias nacionales.